I arsenal av modern dermatokosmetologi finns det idag ett ganska brett spektrum av metoder för att korrigera olika estetiska hudfeligheter - kemiska skalningar, mekanisk dermabrasion, laseråterföring, mikrodermabrasion, konturplastÄndå utvecklas och förbättras ständigt nya riktningar och tekniker inom skönhetsindustrin.
Denna trend är särskilt typisk för hårdvara, främst för lasermedicin. Användningen av lasrar, först i dermatologi och sedan inom kosmetologi, har en imponerande period. Även sedan utseendet på en av de nyastemetoder för laserbehandling - selektiv fototermolys - har gått mer än 25 år. Pionjärerna i denna riktning, amerikanerna RR Anderson och JA Parrish, förutbestämde ödet för fraktionerade lasrar inom medicinen, vilket gjorde dem oumbärliga i behandlingen av sådana estetiskahudfelen som kapillärhemangiomas. Portvinsfläckar, hypertrikos, tatueringar, rosacea, pigmenteringsstörningar, fotografering, rynkor etc.
Moderna hudombyggnadstekniker
Vi lever i en tid då fler människor lever i ålderdom än någonsin tidigare. Och med tanke på att många av dem fortsätter att vara aktiva, är ett av de viktigaste problemen i estetisk medicin kampen mot åldrande hud.
Plastikkirurgi kan föryngra ansiktsformen genom att ta bort överflödigt hud. Men samtidigt förblir huden fortfarande förändrad av tid (åldersrelaterad åldrande) eller yttre faktorer (fotografering). Det är också viktigt att de flesta patienter vill ha detser yngre ut utan operation.
I vilket fall, vilken metod bör användas för att påverka huden och vad ska hända i den för dess verkliga föryngring?
Alla metoder som kan användas för att förbättra hudens utseende förenas av en princip - de använder en traumatisk effekt på huden, vilket provoserar fibros, vilket ytterligare leder till dess spänning och kompaktering.
För närvarande använder dermatokosmetologi tre huvudtyper av ombyggnadseffekter på huden, inklusive:
- kemisk stimulering - kemiska skal med syror (triklorättik, glykol etc. );
- mekanisk stimulering - mekanisk dermabrasion, mikrodermabrasion, mesoterapi, fyllmedel, subcision med nålar;
- termisk stimulering - laserablation, termoliftning med lasrar och bredbandsljuskällor, radiofrekvenslyft, fraktionsmetoder.
Kemisk stimulering
Historiskt sett var syraflagring (peeling) den första metoden för hudföryngring. Principen för peeling är partiell (som med ytlig peeling) eller nästan fullständig (som med mitten och djup peeling) förstörelse av överhuden, vilket skadarfibroblaster och dermisstrukturer. Denna skada aktiverar en inflammatorisk reaktion (desto kraftfullare, desto större blir förstöringsvolymen i sig), vilket leder till ytterligare produktion av kollagen i huden.
Men för att uppnå önskat resultat måste peeling offra epidermis. Experiment med brännskador har vilselett många, påstås "bevisa" att överhuden är ett självförnyande organ som snabbt återhämtar sig över det skadadeområde. I detta avseende, skalningar tills någon tid blev mer och mer aggressiva mot överhuden (till exempel djup fenolskalning), tills de slutligen ackumulerade problemen fick specialister att inse den ondskan i dettaen metod som i slutändan leder till tunnare hud.
Förespråkare för djup peeling ignorerade de nya problemen. Deras väsentlighet var att på grund av förstörelsen av papillorna i dermis och försvagningen av näringen blir överhuden tunnare, och antalet celler i det stickande skiktet reduceras betydligt i jämförelsemed vad som var innan skalningen. En minskning av barriärfunktionen hos stratum corneum leder till en minskning av hudens hydrering. (Därför upplever nästan alla patienter efter djup skalning under en lång tid svår torrhet i huden) Samtidigt införs praktikenlättare skal (med användning av triklorättiksyra och fruktsyror) levde inte upp till sina förhoppningar om att strama huden effektivt.
Mekanisk stimulering
Av metoderna för mekanisk stimulering av ofrivilliga förändringar i huden, kräver dermabrasion med användning av rotationsanordningar (med en hastighet av v; rotation av skärare upp till 100 000 varv / minut) särskild uppmärksamhet. För närvarande används moderna Schumann-Schreus-enheter(Tyskland)
Metoden kan endast användas på ett kirurgiskt sjukhus, eftersom proceduren kräver anestesi, postoperativ behandling av sårytan, en speciell toalett för ögon och mun samt anordningar förmatning av patienter (på grund av att det uttalade postoperativa ödem som uppstår 2-3 dagar efter ingreppet gör det svårt att öppna ögon och mun).
Metoden är mycket effektiv, men tyvärr med mekanisk dermabrasion finns det en hög risk för komplikationer som:
- persistent postoperativ hyperemi;
- utseendet på depigmenteringsområden på grund av förstörelse av melanocyter när skäret penetrerar genom källarmembranet;
- infektion i sårytan;
- ärrbildning (om skäret är för djupt nedsänkt i huden)
Allt ovan har bestämt den begränsade tillämpningen av denna metod i klinisk praxis.
Termisk stimulering
Ablativ ombyggnad
Sedan slutet av 1980-talet har en laser använts för att föryngra huden genom lagring av vävnad i lager (ablation) [4]. Noggrant, låg traumatiskt avlägsnande av ytskiktet på huden med en koldioxidlaser stimulerar syntesen av sitt eget kollagen i det, vars mängd ökar flera gånger efter proceduren. Sedan omorganiseras den gradvis.
Det mest effektiva var användningen av en CO2-laser, när den utsattes för en djup termisk effekt på alla lager av dermis, externt manifesterades av effekten av hårsträckning. Metoden kallas "laser dermabrasion" eller "laserresurfacing ", och när det gäller effektivitet kunde det inte motverkas av någon annan metod för hudföryngring som fanns vid den tiden (fig. 1).
Fig. 1. Schema med traditionell laserhuduppsättning (laserdermabrasion)
CO2-lasern orsakar emellertid också ett stort antal komplikationer. Dessutom har ytterligare studier visat att en så djup effekt på dermis stimulerar bildandet av fibrös vävnad i större utsträckning än bidrar till syntesen av en ny, normalorienterat kollagen [5]. Utvecklad fibros kan få huden att se onaturligt blek ut. Kollagen syntetiserat efter behandlingen resorberas efter några år, som alla kollagen som bildas på ärrplatsen. Som ett resultat av tunnareepidermis orsakad av atrofi i dermis papillärskikt, fina rynkor börjar dyka upp på huden. På grund av försvagningen av barriärfunktionen hos stratum corneum sjunker nivån på hudens hydrering och den ser atrofisk ut.
Erbium-aluminium-yttrium granat-erbiumlasrar dök upp något senare. Sådana fördelar med en erbiumlaser som ett grundare värmepenetrationsdjup (erbiumlasrar penetrerar till ett djup av 30 mikrometer, CO2-lasrar - upp till 150 mikrometer)och (som en följd av detta) den lägre risken för brännskador och vävnadskarbonisering, liksom den relativa billigheten (jämfört med koldioxidlasrar), väckte uppmärksamheten hos många specialister runt om i världen.
Eftersom erfarenheten av att arbeta med dessa två typer av anläggningar samlas upp har dock åsikten utvecklats bland specialister att CO2-lasrar är mer effektiva [6]. Trots de negativa effekterna av koldioxidlaser dermabrasion som beskrivits ovan, denna metodförblir oumbärligt för korrigering av akneärr. Dessutom kan det betraktas som ett alternativ till kirurgisk hårsträckning - av alla metoder för dess ombyggnad kan bara exponering för en CO2-laser faktiskt orsaka en uttaladkollagenkontraktion med synlig klinisk lyftande effekt.
Problemet med alla metoder som beskrivs ovan är att de ofta "offrar", det vill säga skada epidermis avsevärt. För att föryngra din hud och verkligen se ung ut, behöver du en perfekt epidermis med naturligpapilléer i dermis, god hydrering, normal hudton och elasticitet. Epidermis är ett mycket komplext högspecialiserat organ, upp till 200 mikron tjockt, vilket är vårt enda försvar mot effekterna av negativa miljöfaktorer. Därför, vad vi än gör för att föryngra huden, måste vi se till att dess underliggande normala arkitektur aldrig skadas.
Detta koncept bidrog till uppkomsten av icke-ablativ hudrenoveringsteknologi.
Icke-ablativ ombyggnad
De vanligaste enheterna för icke-ablativ hudrenovering är neodymium (Nd-YAG) och diodlasrar, liksom bredbandsljuskällor (IPL). Principen för deras verkan - selektiv fototermolys - består i uppvärmning och förstöring av strukturer, som innehåller en tillräcklig mängd melanin eller oxihemoglobin. I huden är det dessa ansamlingar av melanocyter (lentigo, melasma) och mikrovågor (telangiectasia). De utsända våglängderna som används i icke-ablativa lasrar ärmotsvarar maxima för absorptionsspektra för oxihemoglobin eller melanin. Förfarandet för behandling med icke-ablativa lasrar och IPL är ganska säkert, rehabiliteringsperioden är minimal, men sådan behandling eliminerar endast pigment- och vaskulärkosmetiska defekter. I detta fall finns det en viss förtjockning av huden, men effekten som uppnås är kortlivad.
Fraktionella tekniker för hudrenovering
Den ständiga sökningen efter nya mycket effektiva och samtidigt säkra metoder för hudföryngring har lett till uppkomsten av en revolutionerande teknik - fraktionerad leverans av laserstrålning. Den föreslagna hudföryngringsmetoden har speciellt utformats för att övervinnanågra av ovanstående svårigheter. Till skillnad från "konventionella" ablativa och icke-ablativa lasermetoder, som är utformade för att uppnå enhetlig termisk skada på huden på ett specifikt djup, tillåter fraktionerade metoderför att uppnå sin selektiva mikroskopiska termiska skador i form av många förändrade kolumner och lämna opåverkade områden runt dessa mikrosår. För närvarande producerar industrin två typer av fraktionerade lasrar: icke-ablativoch ablativ.
Den första använder en erbiumdopad optisk fiber som genererar strålning vid en våglängd av 1550 nm. Den fraktionella lasern bildas i huden tusentals och tiotusentals mikroskador i form av kolumner - mikrotermiska behandlingszoner (MLZ) - med en diameter på 70-150mk djup upp till 1359 mcm
Som ett resultat fotocoaguleras cirka 15-35 hud på det behandlade området. Kromoforen för lasern är vatten. Koagulering förekommer främst i de nedre skikten av överhuden och dermis. Stratum corneum förblir intakt eftersom det innehålleren relativt liten mängd vatten, och detta minskar risken för infektion avsevärt. Epidermal återhämtning sker snabbt på grund av den låga lesionsvolymen och det korta migrationsavståndet från keratinocyter. Läkningsperioden åtföljs avmåttligt ödem och hyperemi, följt av desquamation, uppträder 5-7: e dagen. Patienten förlorar praktiskt taget inte den sociala aktiviteten.
Denna teknik - fraktionerad fototermolys (FF) - är en mycket effektiv metod för icke-ablativ fraktionerad hudrenovering. För att uppnå önskad effekt föreskrivs en kursbehandling. Beroende på den kliniska situationen rekommenderas detutför från 3 till 6 procedurer med ett intervall på 4-6 veckor. Som med alla andra metoder för ombyggnad av hud som inte ablativ kan det slutliga resultatet ses 4-8 månader efter proceduren (kumulativ effekt).
I de fall där en mer aggressiv effekt på huden krävs - för korrigering av ärr, avlägsnande av djupa rynkor och hudöverskott används metoden för fraktionerad ablation (FA eller fraktionerad djup dermal ablation -FDDA).
Fraktionerad ablationsmetod kombinerar fördelarna med en CO2-laser och bråkprincipen med laserstrålningstillförsel. Till skillnad från traditionella CO2-lasrar, som tar bort hela hudytan skikt för lager, bildar FA-enheterna ett stort antal mikroablerzoner (MAL) upp till 300 um i diameter vid ett förångningsdjup av 350 till 1800 um (fig. 2).
Under denna procedur förstör laserstrålning, som tränger in i hudens djupa lager, alltså det övre skiktet av överhuden. När det gäller effektivitet kan ablativ fraktionerad laserföryngring jämföras med plastikkirurgi, detta är hur djup laserstrålen återgår till.
Fig. 2. Funktionsprincipen för den ablativa fraktionella lasern: bildning av mikroablativa zoner - MAZ (a); beroende av MAZ-formningsdjupet på laserstrålningseffekten (b)
Liksom i fallet med FF, är 15 till 35% av huden i det behandlade området faktiskt utsatt (i vissa fall upp till 70%). Återställning efter FA-proceduren är snabbare än efter lag-för-lager-ablation. Detta beror på det faktum att betydandeen del av överhuden och stratum corneum förblir intakt. Hudblödning observeras under en tid omedelbart efter proceduren, men snart slutar den (Fig. 3a, b).
Fig. 3. Steg-för-steg-restaurering av huden efter det fraktionerade ablationsförfarandet: se omedelbart efter behandling (a); varannan dag (b); efter 5 dagar (c); 14 dagar (d) efter en procedur
Det finns många mikrobäddar i dermis, vilket inducerar en komplex kaskad av förändringar som leder till produktion av nytt kollagen. När blödningen slutar är det nödvändigt att ta bort den serösa vätskan som finns kvar på hudytan. Dess frisättning observeras inom 48 timmar efter proceduren, tills fullständig epitelisering av de mikroablativa zonerna inträffar. Under denna period använder patienten speciella sårläkande yttre medel. Vanligtvis startar från 3-4 dagarpeeling och svullnad ökar (Fig. 3 c). Vid den sjunde dagen avtar dessa fenomen gradvis och erytem förblir den enda märkbara biverkningen (fig. 3d). Varytan på erytem beror på parametrarna för laserexponeringoch funktioner hos hudvaskularisering. Enligt författarens observationer varar erytem inte mer än 3 månader.
Patientens förlust av social aktivitet efter FA-proceduren varar från 5 till 10 dagar.
För att förhindra ärrbildning och manifestation av postinflammatorisk pigment, är det nödvändigt att omsorgsfullt ta hand om huden. Dekorativ kosmetika kan användas från 4-5 dagar. En förutsättning för ett bra resultat är användningen avi minst 3 månader efter proceduren för solskyddsmedel med hög skyddsgrad (SPF minst 50). Risken för postinflammatorisk pigmentering förekommer hos 20% av patienterna och är i allmänhet högre hos patienter med hudIV-V-fototyper. Sådan hyperpigmentering är tillfällig och kan vara från 1 vecka till 3 månader, vilket också beror på behandlingsdjupet och området för det behandlade området. För att förebygga det 1-2 veckor före förfarandet och underytterligare två veckor efter det förskrivs externa medel baserade på hydrokinon (4%) och tretinoin (0, 1%). Huvudeffekterna på ansiktshuden efter FA-förfarandet är följande: uttalad åtdragning och minskning av överflödigt hud, jämnande av ytanskrynklig hud, samt hud påverkad av akneärr, minskning av dyschromia, porositet.
Denna metod testades av författaren och hans kollegor för att ta bort hudmärken. Som framgår av kliniska studier har metoden visat hög effektivitet vid eliminering av nästan alla typer av sträckmärken, båda förvärvade i pubertetenperiod och postpartum. Det noterades att läkningsprocesserna på hudens kropp är annorlunda än på ansiktshuden.
Mekanism för hudrenovering vid användning av fraktionslasrar
Låt oss överväga mekanismerna för ombyggnad av huden när du använder fraktionslasrar.
Efter exponering för lasern utvecklas aseptisk inflammation i området för de bildade mikrosåren. Ju mer aggressiv laserexponering, desto mer uttalad är det inflammatoriska svaret, vilket faktiskt stimulerar den posttraumatiska frisättningentillväxtfaktorer och infiltration av skadade vävnader av fibroblaster. Den kommande reaktionen åtföljs automatiskt av en explosion av cellulär aktivitet, vilket oundvikligen leder till att fibroblaster börjar producera mer kollagen och elastin. Hudrenoveringsprocessen innehåller tre klassiska faser av förnyelse:
- fas I - förändring (vävnadsinflammation). Startar omedelbart efter skada;
- fas II - spridning (vävnadsbildning). Börjar 3-5 dagar efter skada och varar cirka 8 veckor;
- fas III - ombyggnad av vävnad. Varar från 8 veckor till 12 månader.
Det bör noteras att alla tre faserna av ombyggnad av huden observeras både efter fraktionerad fototermolys och efter fraktionerad ablation. Men i det första fallet är den skadliga effekten av lasern måttligt aggressiv, varför en kaskad av inflammatoriskförändring är aldrig för vild.
En helt annan bild observeras efter exponering för fraktionerad ablationslaser. Det trauma som orsakas av denna laser brister i blodkärlen, och blodceller, tillsammans med serum, frigörs i den omgivande vävnaden. Den fullfjädrademekanism för hudregenerering - pha-förändring börjar - aseptisk inflammation utvecklas. Trombocyter som frigörs från skadade kärl spelar en viktig roll för att aktivera blodkoagulation och släppa kemotoxiska faktorer som, i sin tur lockas andra blodplättar, leukocyter och fibroblaster. Leukocyter, i synnerhet neutrofiler, deltar i rensningen av förstörd vävnad, avlägsnar fragment av nekrotisk vävnad, som delvis förstörs av fagocytit, och delviskomma ut till hudens yta i form av mikroskopiskt skräp bestående av epidermala och dermala vävnadssubstrat och melanin - mikropidermalt nekrotiskt skräp (MENO).
Den proliferativa fasen börjar om cirka 5 dagar. Under denna period ersätts neutrofiler av monocyter. Monocyter, keratinocyter och fibroblaster fortsätter att påverka tillväxtfaktorer och samtidigt vara under deras omvända inflytande. Keratinocyterstimulera tillväxten av överhuden och frisättningen av tillväxtfaktorer som är nödvändiga för att stimulera produktionen av kollagen av fibroblaster. I denna fas bildas nya blodkärl och den extracellulära matrisen bildas intensivt.
Den sista, rekonstruktiva, läkande fasen efter exponerad laserexponering varar flera månader.
Vid den femte dagen efter skada "passar" fibronektinmatrisen längs den axel längs vilken fibroblaster är uppradade och längs vilken kollagen kommer att byggas. En viktig roll i bildandet av denna matris spelas genom att transformera tillväxtfaktorn ß (TGF-ß är en starkkemotoxiskt medel för fibroblaster), liksom andra tillväxtfaktorer. Den huvudsakliga formen av kollagen i den tidiga fasen av sårläkning är kollagen av typ III (denna typ av kollagen finns i det övre skiktet av dermis, strax under basalskiktet i överhuden). Ju längre förändringsfas, desto mer produceras kollagen av typ III, men i vilket fall som helst ökar dess mängd till det maximala från 5 till 7 dagar efter skada. Kollagen typ III ersätts gradvis av kollagen under ungefär ett årTyp I som stärker hudens styrka. Blodcirkulationen normaliseras gradvis, huden blir mjukare och får en naturlig färg.
Jämförande analys av lasermetoder för hudrenovering
Sammanfattande av ovanstående presenterar vi för er uppmärksamhet ett diagram som visar sambandet mellan effektiviteten och säkerheten för laserhudsmodelleringsmetoder.
Fördelar med fraktionella spårföryngringsmetoder. Fördelarna med fraktionerade metoder som används i klinisk praxis inkluderar:
- kontrollerade minimala hudskador. Histologiska studier som utförts efter proceduren visar en ökning av antalet papiller i dermis, vilket kännetecknar de förändringar som har skett i huden som produktiv förnyelse;
- dess effektiva föryngring: huden blir tjockare, den ökar betydligt (mer än 400% (! )) produktionen av kollagen och elastin;
- kort läkningstid: i genomsnitt 3 dagar efter FF och 7-14 dagar efter PA;
- minimal risk för hyperpigmentering;
- möjligheten att utföra proceduren hos patienter med tunn hud;
- förmågan att ha en läkande effekt på någon del av kroppen;
- möjligheten att använda lätta anestesityper: med fraktionerad fototermolys används endast lokal anestesi för applicering; för fraktionerad ablation krävs en kombination av ledning och infiltreringsanestesi;
- försvinnande av telangiectasias (på grund av att det finns ett brott av blodkärl på så många platser att deras återställning är omöjlig).
Huvudindikationer för fraktionella behandlingar
Indikationer för fraktionerad fototermolys:
- ökad hudtäthet i de tidiga åldrande stadierna. FF-förfarandet är relativt enkelt och kan administreras utan rädsla. Den terapeutiska effekten kan utövas på halsen, décolleté, armar, buk, lår, bröstkörtlar;
- fotografering av hud;
- hyperpigmentering, melasma;
- hypertrofiska ärr;
- stretchmärken.
Indikationer för fraktionell ablation:
- rynkor med olika svårighetsgrad - från fina linjer till starkt uttalade (i form av furer);
- åldersrelaterad förlust av hudelasticitet och fasthet;
- överskott av hud i ögonlocken, nacken, ansiktet (som ett alternativ till plastikkirurgi);
- ojämn hudstruktur;
- uttalad fotografering av huden;
- akneärr;
- cikatricial deformitet i huden efter skador, operationer;
- hyperpigmentering: melasma, lentiginos, fläckig pigmentering, etc.
- vaskulär dyskromi;
- hudmärken;
- aktinisk keratos.
Sammanfattningsvis några ord om utsikterna för användning av laserteknik i estetisk medicin. Vi måste hylla tillverkarna för att de började ägna mer uppmärksamhet åt säkerheten för medicinska procedurer med laser. Teknologiständigt utvecklas. Emellertid avlivades metodens säkerhet för att öka dess effektivitet. Eller tvärtom. En kompromiss hittades i en ny princip för att leverera laserstrålning till vävnad. Det bör noteras att typernalasrar förblev desamma: erbium, koldioxid, neodym. Detta antyder att:
- för det första erkänns laserhudombyggnad som den mest effektiva idag;
- för det andra är omfattningen av täckning av estetiska och dermatologiska problem som löses med dessa metoder extremt stor - från hudföryngring till behandling av medfödda och förvärvade hudpatologier;
- för det tredje, med tillkomsten av fraktionsteknologier, har säkerheten och effektiviteten i behandlingen blivit förutsägbar.